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医院不敢收部分"复杂病人"背后
张霖是山东一家肿瘤专科三甲医院的麻醉医生。对于按病组（DRG）付费，她原本没什么概念，直到2022年，她参加一场神经内科医生主刀的脑动脉瘤手术后，才对此印象深刻。脑动脉瘤，即血管壁产生瘤状突出，严重时会危及生命。那场手术中，需要将多个弹簧圈填充至瘤内，避免血液流入对血管壁造成压力。

DRG是一种医保支付方式，按疾病严重程度相似、临床资源消耗相似的原则，将住院病例分到同一个组，医保制定相应支付标准。如果患者实际治疗费用超过支付标准，意味着治疗该患者会亏损，反之盈余。这种方式旨在遏制过度医疗，提高医保基金使用效率。

“那位患者的瘤体体积比较大，当时已往里填入了多个弹簧圈，影像学结果显示，瘤内仍有一丝血液流入。但填入现有的弹簧圈后，已达到DRG付费标准的盈亏线。”张霖回忆，手术现场，医生们就是否继续填入弹簧圈的问题，分成两派。一方认为，不继续填弹簧圈也说得过去，因为风险较小，继续填医院肯定会亏本；另一方则坚持再填一个弹簧圈，认为万一渗入的血流导致动脉瘤破裂，手术就前功尽弃。手术现场的争论持续十几分钟，最终主刀的主任医师拍板，给患者补充弹簧圈。

采访中，多名三甲医院的医生告诉《中国新闻周刊》，近年来，DRG支付方式在全国逐步推开后，一些临床医生会考虑患者费用是否超过DRG支付标准，更倾向于选择单次住院时间短、不容易给医院带来亏损的病人。

4月11日，在国家医保局召开的2024年上半年例行新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇称，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定， 对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”的情况，坚决反对。黄心宇还称，“医疗问题确实非常复杂，医疗领域技术进步也非常快，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。”

据悉，国家医保局正建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制，以及按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费的分组规则调整机制，对分组进行动态化、常态化调整完善，定期更新优化版本。4月15日，国家医保局发布征集医保支付方式改革座谈会参会人员的公告，将于本周组织5场座谈交流。黄心宇对《中国新闻周刊》称，新版的DRG/DIP分组方案近期将出台。
“低码高编”

张曼是广州一家肿瘤专科三甲医院的外科医生。去年上半年，在DRG支付模式下，她所在科室亏损了几百万元，医院财务科和医保办工作人员甚至找到科室的医生开会讨论。张曼告诉《中国新闻周刊》，科室去年给30多名患者做了某种外科手术，按照DRG支付方式，这些患者平均每人给医院带来4万～8万元的亏损。

去年下半年起，张曼所在科室的医生开始“控制”病人的手术和住院费用。张曼说，为了在DRG支付方式下不亏损，如果肿瘤病人住院的目的只是手术，住院期间，一些昂贵的化疗药或靶向治疗药只能有限制地给患者用。据张曼了解，有的医院为了使患者的费用不超支，治疗涉及比较贵的药物或手术耗材时，会直接建议患者自费外购。

医保支付方式改革前，医保定点机构的费用结算方式是传统的按项目付费，检查、治疗的项目越多，医院收入越高。2019年起，按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费的医保支付方式改革在国内试水。DRG是一种“打包支付”方式，即将一个病组的药物、耗材、检查化验等费用打包。这一支付模式下，每一个疾病组对应不同权重，医保按照疾病的治疗成本（基础费率）与权重值的乘积付费。具体到各地医保支付中，还会在此基础上，乘以各地医疗机构系数，该系数取决于医疗机构的等级高低。DIP是国内原创的另一种针对住院病人的“打包支付”方式，相比DRG，DIP分组更细化。

依照国家医保局2021年发布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件、开展住院服务的医疗机构。黄心宇称，医保部门推行DRG/DIP，其目的绝不是简单的“控费”，而是希望通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，更好保障参保人员权益。到2023年底，全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。据统计，2022年，全国101个试点城市DRG/DIP付费与按项目付费相比，医疗机构获得结余留用69亿元。

按DRG支付方式，一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付标准就越高。但现实中，因为每个人的病情存在个体差异，人们担心有些医院可能因为病情复杂的患者费用超支，而“筛选”病人。

对于收治的患者，医院能拿到多少医保支付费用，是否亏损，与如何诊断和编码有很大的关系。华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任陶红兵向《中国新闻周刊》表示，DRG付费系统下，住院患者初诊时，医生会根据病人病情出具初步诊断。出院时，主管医师会根据患者的最终病情判断，填写病案首页，涉及病人的诊断、手术和操作等信息。之后，医院的病案编码员会分析病案首页的住院信息，并对诊断和操作进行编码。最后，诊断编码被转变为支付编码，上传给当地医保局审核，医保局根据审核结果进行费用结算。

DRG支付方式推行后，医生们发现，病案首页填得好，能拿到更好的医保支付费用。张曼表示，病案首页一般包括一个主要诊断和多个次要诊断及其他诊断。医保付费主要依据的是主要诊断。张曼举例，对患有两种肿瘤的病人来说，只要患者身体能够承受，同时进行两种肿瘤的手术，其实更划算。但对医院来说，则会亏本。这是因为DRG模式下，一次手术只能写一个主要诊断，次要诊断医保付费的价格相较主要诊断会打折。为了不亏或少亏，有的医生会选择给患者做两次手术。张曼说，对病情明确的患者，可以判断出院时间，费用还相对可控。病情复杂的患者，治疗费用像个无底洞，医生们心里会没谱。

主要诊断，填写的应是导致患者该次住院主要原因的疾病，但现实中，有的医生会将能获得更高医保支付额的疾病，填入主要诊断，这种行为也被称为“低码高编”。“‘低码高编’有很多形式，主要表现就是主要诊断的填写不规范。”陶红兵表示，国际上已经实施DRG支付的国家，“低码高编”的现象广泛存在。

2023年，发表在国内期刊《中国病案》的一项研究中，北大医学部和中日友好医院的研究人员从217家医疗机构2019年1月1日至2020年5月31日的所有出院病例中，随机抽取4万余份病历进行分析。结果发现，3075份病案被专家判定为“低码高编”，其中53.1％的高编码，由于主要诊断编码填写不规范导致。“很难区分医生是客观填高了，还是主观填高了。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向《中国新闻周刊》表示，“低码高编”行为背后的原因很复杂，也可能是DRG模式下定价过低，或医院对医生的DRG考核过于严格，医生不得已而为之。有时，由于病案记录不全，或医生对编码规则不熟悉，也会出现低编现象。

金春林谈到，总体来讲，如果某个地区实施DRG以后，每年所有病种的严重程度都往上增长，病人病情整体变复杂，就存在“低码高编”的可能性。同济大学附属第一妇婴保健院教授段涛告诉《中国新闻周刊》，目前的医保政策，让一些医院和医生选择了这种应对行为。作为医生，不能接受治疗了复杂病人之后，还要负担病人费用超支的部分。因此，很多医生趋向收治标准化的病人，和医保玩“猫鼠”游戏。

国家医保局一位不愿具名的官员对《中国新闻周刊》说，DRG的支付标准实质上是一个平均值，不应将这一平均值对应到每个病人身上。国家医保局官方微信公众号4月9日在一篇题为《DRG/DIP误区之二：DRG/DIP会捆住医生的手脚吗？》的文章中提到，收治患者的费用高于DRG/DIP的支付标准是再正常不过的事情。从医疗机构角度讲，一定还会收治很多本身费用标准低于支付标准的病例，只能占便宜不能吃一点亏，天下没有这样的道理。临床医生惦念着病组和标准，可能导致医疗行为的变异，导致治疗服务的不足，其最终伤害的是医院的声誉，甚至被投诉、被监管。

DRG模式最早可追溯至1967年，当时，美国耶鲁大学研究团队首次提出这一概念。1983年，美国正式应用DRG支付制度。之后，DRG系统不断演化，成为全球多个国家的医疗支付和管理方式。段涛称，DRG模式下，国外医生也要想办法“算账”。以美国为例，不少医生除了医疗专业业务外，还经常参加“收费和编码”相关的专业培训，学习怎么跟美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）讨价还价，否则很难生存。

2023年11月，由北京市医疗保障局和首都医科大学国家医疗保障研究院联合主办的第二届CHS-DRG/OIP支付方式改革大会在京召开。图/ 《中国医疗保险》

与绩效挂钩

赵诚是武汉市一家综合类三甲医院重症医学科（ICU）的医生，他所在的医院，DRG付费和医生绩效挂钩。他注意到，医院实施DRG支付后，ICU科室收治的重症患者增加，带来亏损的患者比例也在增加，医生收入受到影响。他所···········

（文中张霖、赵诚、张曼均为化名）

发于2024.4.22总第1137期《中国新闻周刊》杂志
记者：牛荷