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医保下场管医生 如何才能合理公正
梁嘉琳/文10月8日，国家医保局就《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见》公开征求意见。该文件将监管对象由医疗机构延伸至几乎所有医务人员，并类似于交警部门管理驾驶员那样，对违规行为“扣医保分”。这意味着，在卫健委和医院行使既有管理权之外，国家医保局首次试图通过“医保报销权”管住医务人员。

这将带来制度性影响。一方面是实现了监管对象全覆盖：各级医保局的管理对象，将从定点医疗机构，延伸到几乎所有的医务人员。过去，同各级医保部门签署协议的主体是医疗机构，至于医保政策能否以及如何从医院传导到科室，再进一步传导到一线医务人员，存在很大的不确定性。本次征求意见稿明确，管理对象包括定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员。

另一方面是实现监管关口前移化。各级医保局的治理机制，将从对欺诈骗保行为的事后处罚，转向记分制下对高风险行为的事前警戒。

上述征求意见稿首次对医务人员引入“记分制”。任何医务人员如果实施了一些已经或即将影响医保基金安全的不合规医疗行为，则可能被“扣医保分”。医生的“医保分”甚至可能在医院内部排名通报，高风险人员甚至将被纳入医保重点监管对象。

国家医保局在上述征求意见稿中审慎地将监管范围限定在“医保支付范围”内，也就是说，非医保报销的医药产品、医疗服务仍然归卫健委单独监管；另外，最重的处罚手段也只是“终止相关责任人员医保支付资格和费用结算”，只要不被卫健委吊销医师执照，就不会影响涉事医务人员在非医保领域的继续执业。

但是，由于基本医保基金是中国公立医疗市场的最大单一买单方，占绝大部分公立医院的收入比重达到六成左右，一旦取消医务人员的“医保报销权”，还是将严重限制其行医、开药、用耗等行为。

随着医保监管史无前例地扩张到医务人员个体，如何确保监管的统一、公平、透明事关重要。笔者为此建议：

一是监管医疗服务合理性要强调专家治理。在实际执法过程中，何种程度才算是“过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药”，以及什么算“提供其他不必要的医药服务”，需要引入第三方专业技术机构，不能由医保行政部门、经办机构、稽核机构自行认定“过度医疗。

考虑到“异地监督”模式已在近两年国家医保飞行检查中成功应用，笔者建议，由国家医保局协同国家卫健委出台“过度医疗”领域医保基金监管的总体技术规范，在执法实践中，由医保部门邀请本地区以外且无利益冲突的医学、药学、护理学、检验学专家，对“过度医疗”的具体情形进行同行评议，并定向公开评议文件，供医疗卫生界、政策科学界人士查阅，从而进一步优化技术规范，以趋于“标准统一”与“利益均衡”。

二是允许试错。上述征求意见稿的《记分规则》规定了“记1—3分情形”包括：在药品耗材集中带量采购中，相关人员无正当理由超过规定要求大量使用高价非中选产品或可替代品种的；或者同通用名药品中，已有同质量层次、价格适宜药品在集中采购平台挂网销售，相关人员仍发起同品种其他厂牌高价药品采购需求申请的。

不可否认，带量集采在净化医药全产业链、大幅降低医药价格方面发挥了巨大作用。但是，即便是国家组织的带量集采，其中选的医药产品的供应稳定性、质量安全性也需要通过持续的真实世界研究予以验证；更不要说《记分规则》还覆盖了国家以外的省际、省级联盟集采，这本来就是国家医保局希望地方各级医保局进行试错的领域。

在此背景下，如果试图通过“扣医保分”这种软考核机制将集采中选药品推向临床，可能带来两种风险，一种是在软考核的层层加码之下，医生过度使用集采中选产品而引发患者健康损失，或者医院直接将非中选药品踢出用药目录而导致不公平竞争。另一种是部分医生坚持按照临床规范制定诊疗方案，但可能由于没有使用集采中选药品反而遭受医保局和医院的问责，导致“好人没好报”。

因此，笔者建议，如果想通过“扣医保分”推动集采落地，要严格限定实施范围：一是仅限于由国家医保局组织带量集采中选品种；二是仅限于产品的质量、疗效经过真实世界研究验证的品种；三是仅限于国家药品集采信息平台监测满一年且供应配送、品间替代平稳的品种。

（作者系健康中国研究中心理事）
来源：经济观察报